公立醫(yī)院改革的目標是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。堅持公益性、調動積極性、完善可持續(xù)、惠及老百姓，需要不斷改革和完善公立醫(yī)療機構的規(guī)劃、籌資、支付、價格、監(jiān)管等宏觀經濟政策；需要理順政府與公立醫(yī)院的關系，探索政事分開、管辦分離的體制機制和有效實現(xiàn)形式；需要規(guī)范公立醫(yī)院權責和職能定位，健全法人制度、完善治理結構，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權力運行機制和符合行業(yè)特點的人事分配、績效考核制度；需要強化公立醫(yī)院內部管理，落實獨立法人地位和經營管理權以及質量優(yōu)先、費用合理、行為規(guī)范、安全有效的運行機制。這既是公立醫(yī)院改革的目標要求，又是建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心任務。

受國家衛(wèi)生和計劃生育委員會以及上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會的委托，上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院在上海醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展基金會資助下，開展了《建設符合中國國情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度系列研究》，通過公開競招，有20多家大學、醫(yī)院和研究單位中標，圍繞10個方面的專題開展平行研究，現(xiàn)將研究進展報告如下。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本概念與現(xiàn)狀分析

制度是節(jié)制和規(guī)范人們行為的尺度，是人們共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的一系列制度安排。研究者認為，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度包括3個層面的邏輯架構：宏觀層面的政府治理機制、中觀層面的法人治理機制和微觀層面的醫(yī)院內部管理制度(圖1)。

圖1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理論框架

1宏觀層面：

我國政府對公立醫(yī)院的治理機制包括"舉辦主體或出資人"與"行政管理"兩個職能。治理機制改革主要目的是正確處理政府與醫(yī)院關系，實施政事分開和管辦分離。要明確和界定醫(yī)院與政府、市場以及社會組織之間的權責關系以及相應的制度安排，包括醫(yī)院所有權或出資人制度、資源配置與組織結構、籌資補償與支付制度、監(jiān)管機制與行為規(guī)范等。政府應把精力放在管方向、管政策、管引導、管規(guī)劃、管評價以及加大對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用監(jiān)管等方面。長期以來，我國公立醫(yī)院舉辦主體或出資人不明確(意味醫(yī)院公益性的責任主體不明)，政府辦醫(yī)職責分散在多個部門，籌資渠道多樣、方式碎片化，價格與價值背離，激勵機制扭曲。明確舉辦主體職能是實行公益性、調動積極性、形成可持續(xù)的前提。一些試點地區(qū)成立醫(yī)院管理委員會，負責國有資產管理，行使所有者的重大決策和監(jiān)管職責，如醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財政投入補助水平、服務價格和收費標準、服務提供、結余監(jiān)管以及院長聘用等。醫(yī)院管理委員會作為政府出資人代表，履行公益性職責，對落實政事分開和管辦分離進行了有益探索。

同時，政府對醫(yī)院的行政管理過于微觀，該管的(如行業(yè)監(jiān)管和對醫(yī)院所有者的監(jiān)管)沒有管好(如醫(yī)院盲目擴張)，不該管的(如人事和分配權等)管了一大堆，使得醫(yī)院本身無法有效發(fā)揮經營管理者的作用。轉變政府職能，將微觀管理或運行權力下放給醫(yī)院本身，給醫(yī)院松綁，既能夠充分調動醫(yī)院管理者積極性，更好地發(fā)揮其管理自主權，又能夠維護醫(yī)院所有者的利益和資產收益，滿足社會公眾的利益和公益性要求。

2中觀層面：

法人治理機制(或稱法人制度)是實現(xiàn)政府治理與醫(yī)院內部治理的橋梁和紐帶，或相互結合的有效形式。建立法人治理結構，其核心是建立完善決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權力運行機制。狹義法人治理是指所有者對經營者的一種監(jiān)督與制衡機制，即通過制度安排來合理地配置所有者與經營者之間的權利與責任關系，以保證所有者利益的最大化，防止經營者對所有者利益的背離。其具體表現(xiàn)為股東會、董事會(理事會)、經理層、監(jiān)事會等公司機關分權與制衡的結構安排，又稱為法人治理結構。醫(yī)院法人治理是現(xiàn)代醫(yī)院制度中界定所有者和經營者相互關系的最重要組織架構，其實質是在所有權與經營權相分離的契約制度基礎上，明確各個參與者的責任和權利分布，解決委托代理關系帶來的醫(yī)院董事會(理事會)、監(jiān)事會和管理層之間的激勵與約束問題。

目前，我國醫(yī)院法人治理結構的探索主要有3種模式：一是理事會制：政府以出資者、監(jiān)管者的身份，建立公立醫(yī)院理事會履行出資人職責，成員由出資者代表、職工代表及消費者代表組成；同時設立監(jiān)事會，對理事會或管委會的職能行使進行監(jiān)督。二是托管制：所有者將醫(yī)院經營管理權交由專業(yè)機構，雙方與政府訂立合同，對醫(yī)院所有者與經營者的權利、義務、分配，以及托管方的違約責任進行明確規(guī)定，達到效益最大化目標的制度設計。托管制下的醫(yī)院實行理事會監(jiān)管下的院長負責制，理事會由所有方代表和托管方代表共同組成；院長由托管方提名，經理事會同意由托管方任命。三是目標職能制：政府與醫(yī)院訂立合同，明確雙方角色，即醫(yī)院具有自主行為力的管理者、運營者身份和政府的出資人身份；雙方通過合同明確規(guī)定具體的目標體系、雙方的權利和義務劃分關系及各自的職能邊界，并對相應的激勵機制和責任機制的建立做出規(guī)定。

3微觀層面：

微觀層面的醫(yī)院內部管理制度，是政府治理機制在醫(yī)院內部管理的具體體現(xiàn)，科學的醫(yī)院內部管理制度也是法人治理結構改革的必要條件。主要包括決策制度、人事制度、薪酬待遇、財務會計、績效考核、技術設施、質量安全等，涉及權利如何在醫(yī)院內部各部門之間的分配，可以有效提高內部管理績效。有什么樣的政府治理就有相應的醫(yī)院內部管理制度，如實施支付制度改革，從按項目、按藥品加成轉變到按病種(DRGs)、按人頭付費，醫(yī)院的成本核算、服務價格、財務管理、績效考核等制度必須進行相應調整和完善。政府治理機制和治理方式的不同，將從不同方面影響醫(yī)院內部管理，尤其是激勵約束機制，主要包括：多大程度下放醫(yī)院自主權(決策權限)，通過什么機制產生新的激勵(剩余支配)，以及醫(yī)院管理者對誰負責(問責方式)等。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度研究的主要內容

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的理論框架和當前公立醫(yī)院的問題導向，我們設立了10個子課題。力圖從理論和制度層面，借鑒國際經驗，結合國情和公立醫(yī)院試點改革實際，深入系統(tǒng)地開展獨立的平行研究，為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設打下良好的理論和實踐基礎。歷經2年的研究、討論與修改，完成了課題研究報告，取得良好的階段性成果，部分結果已經在多種學術刊物發(fā)表。