公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)積極性、完善可持續(xù)、惠及老百姓，需要不斷改革和完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、籌資、支付、價(jià)格、監(jiān)管等宏觀經(jīng)濟(jì)政策；需要理順政府與公立醫(yī)院的關(guān)系，探索政事分開、管辦分離的體制機(jī)制和有效實(shí)現(xiàn)形式；需要規(guī)范公立醫(yī)院權(quán)責(zé)和職能定位，健全法人制度、完善治理結(jié)構(gòu)，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制和符合行業(yè)特點(diǎn)的人事分配、績效考核制度；需要強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部管理，落實(shí)獨(dú)立法人地位和經(jīng)營管理權(quán)以及質(zhì)量優(yōu)先、費(fèi)用合理、行為規(guī)范、安全有效的運(yùn)行機(jī)制。這既是公立醫(yī)院改革的目標(biāo)要求，又是建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心任務(wù)。

受國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)以及上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的委托，上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院在上海醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展基金會(huì)資助下，開展了《建設(shè)符合中國國情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度系列研究》，通過公開競招，有20多家大學(xué)、醫(yī)院和研究單位中標(biāo)，圍繞10個(gè)方面的專題開展平行研究，現(xiàn)將研究進(jìn)展報(bào)告如下。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本概念與現(xiàn)狀分析

制度是節(jié)制和規(guī)范人們行為的尺度，是人們共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排。研究者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度包括3個(gè)層面的邏輯架構(gòu)：宏觀層面的政府治理機(jī)制、中觀層面的法人治理機(jī)制和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度(圖1)。

圖1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理論框架

1宏觀層面：

我國政府對(duì)公立醫(yī)院的治理機(jī)制包括"舉辦主體或出資人"與"行政管理"兩個(gè)職能。治理機(jī)制改革主要目的是正確處理政府與醫(yī)院關(guān)系，實(shí)施政事分開和管辦分離。要明確和界定醫(yī)院與政府、市場以及社會(huì)組織之間的權(quán)責(zé)關(guān)系以及相應(yīng)的制度安排，包括醫(yī)院所有權(quán)或出資人制度、資源配置與組織結(jié)構(gòu)、籌資補(bǔ)償與支付制度、監(jiān)管機(jī)制與行為規(guī)范等。政府應(yīng)把精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)以及加大對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面。長期以來，我國公立醫(yī)院舉辦主體或出資人不明確(意味醫(yī)院公益性的責(zé)任主體不明)，政府辦醫(yī)職責(zé)分散在多個(gè)部門，籌資渠道多樣、方式碎片化，價(jià)格與價(jià)值背離，激勵(lì)機(jī)制扭曲。明確舉辦主體職能是實(shí)行公益性、調(diào)動(dòng)積極性、形成可持續(xù)的前提。一些試點(diǎn)地區(qū)成立醫(yī)院管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)國有資產(chǎn)管理，行使所有者的重大決策和監(jiān)管職責(zé)，如醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財(cái)政投入補(bǔ)助水平、服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)提供、結(jié)余監(jiān)管以及院長聘用等。醫(yī)院管理委員會(huì)作為政府出資人代表，履行公益性職責(zé)，對(duì)落實(shí)政事分開和管辦分離進(jìn)行了有益探索。

同時(shí)，政府對(duì)醫(yī)院的行政管理過于微觀，該管的(如行業(yè)監(jiān)管和對(duì)醫(yī)院所有者的監(jiān)管)沒有管好(如醫(yī)院盲目擴(kuò)張)，不該管的(如人事和分配權(quán)等)管了一大堆，使得醫(yī)院本身無法有效發(fā)揮經(jīng)營管理者的作用。轉(zhuǎn)變政府職能，將微觀管理或運(yùn)行權(quán)力下放給醫(yī)院本身，給醫(yī)院松綁，既能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者積極性，更好地發(fā)揮其管理自主權(quán)，又能夠維護(hù)醫(yī)院所有者的利益和資產(chǎn)收益，滿足社會(huì)公眾的利益和公益性要求。

2中觀層面：

法人治理機(jī)制(或稱法人制度)是實(shí)現(xiàn)政府治理與醫(yī)院內(nèi)部治理的橋梁和紐帶，或相互結(jié)合的有效形式。建立法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是建立完善決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。狹義法人治理是指所有者對(duì)經(jīng)營者的一種監(jiān)督與制衡機(jī)制，即通過制度安排來合理地配置所有者與經(jīng)營者之間的權(quán)利與責(zé)任關(guān)系，以保證所有者利益的最大化，防止經(jīng)營者對(duì)所有者利益的背離。其具體表現(xiàn)為股東會(huì)、董事會(huì)(理事會(huì))、經(jīng)理層、監(jiān)事會(huì)等公司機(jī)關(guān)分權(quán)與制衡的結(jié)構(gòu)安排，又稱為法人治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)院法人治理是現(xiàn)代醫(yī)院制度中界定所有者和經(jīng)營者相互關(guān)系的最重要組織架構(gòu)，其實(shí)質(zhì)是在所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離的契約制度基礎(chǔ)上，明確各個(gè)參與者的責(zé)任和權(quán)利分布，解決委托代理關(guān)系帶來的醫(yī)院董事會(huì)(理事會(huì))、監(jiān)事會(huì)和管理層之間的激勵(lì)與約束問題。

目前，我國醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的探索主要有3種模式：一是理事會(huì)制：政府以出資者、監(jiān)管者的身份，建立公立醫(yī)院理事會(huì)履行出資人職責(zé)，成員由出資者代表、職工代表及消費(fèi)者代表組成；同時(shí)設(shè)立監(jiān)事會(huì)，對(duì)理事會(huì)或管委會(huì)的職能行使進(jìn)行監(jiān)督。二是托管制：所有者將醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)交由專業(yè)機(jī)構(gòu)，雙方與政府訂立合同，對(duì)醫(yī)院所有者與經(jīng)營者的權(quán)利、義務(wù)、分配，以及托管方的違約責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定，達(dá)到效益最大化目標(biāo)的制度設(shè)計(jì)。托管制下的醫(yī)院實(shí)行理事會(huì)監(jiān)管下的院長負(fù)責(zé)制，理事會(huì)由所有方代表和托管方代表共同組成；院長由托管方提名，經(jīng)理事會(huì)同意由托管方任命。三是目標(biāo)職能制：政府與醫(yī)院訂立合同，明確雙方角色，即醫(yī)院具有自主行為力的管理者、運(yùn)營者身份和政府的出資人身份；雙方通過合同明確規(guī)定具體的目標(biāo)體系、雙方的權(quán)利和義務(wù)劃分關(guān)系及各自的職能邊界，并對(duì)相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制的建立做出規(guī)定。

3微觀層面：

微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度，是政府治理機(jī)制在醫(yī)院內(nèi)部管理的具體體現(xiàn)，科學(xué)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度也是法人治理結(jié)構(gòu)改革的必要條件。主要包括決策制度、人事制度、薪酬待遇、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、績效考核、技術(shù)設(shè)施、質(zhì)量安全等，涉及權(quán)利如何在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的分配，可以有效提高內(nèi)部管理績效。有什么樣的政府治理就有相應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度，如實(shí)施支付制度改革，從按項(xiàng)目、按藥品加成轉(zhuǎn)變到按病種(DRGs)、按人頭付費(fèi)，醫(yī)院的成本核算、服務(wù)價(jià)格、財(cái)務(wù)管理、績效考核等制度必須進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和完善。政府治理機(jī)制和治理方式的不同，將從不同方面影響醫(yī)院內(nèi)部管理，尤其是激勵(lì)約束機(jī)制，主要包括：多大程度下放醫(yī)院自主權(quán)(決策權(quán)限)，通過什么機(jī)制產(chǎn)生新的激勵(lì)(剩余支配)，以及醫(yī)院管理者對(duì)誰負(fù)責(zé)(問責(zé)方式)等。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度研究的主要內(nèi)容

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的理論框架和當(dāng)前公立醫(yī)院的問題導(dǎo)向，我們?cè)O(shè)立了10個(gè)子課題。力圖從理論和制度層面，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國情和公立醫(yī)院試點(diǎn)改革實(shí)際，深入系統(tǒng)地開展獨(dú)立的平行研究，為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)打下良好的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。歷經(jīng)2年的研究、討論與修改，完成了課題研究報(bào)告，取得良好的階段性成果，部分結(jié)果已經(jīng)在多種學(xué)術(shù)刊物發(fā)表。