醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號
有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局、財政廳(局)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委:
為深化醫(yī)保支付方式改革,加快推動疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點工作,國家DRG付費國家試點工作組根據(jù)前期各省(區(qū)、市)申報參加DRG付費國家試點的情況,確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市(名單見附件1)?,F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下:
一、提高政治站位,明確任務(wù)目標(biāo)
醫(yī)保支付方式改革是以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神的重大舉措,也是健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制的重要抓手。以探索建立DRG付費體系為突破口,實行按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式,有助于醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。各試點地區(qū)醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門要進(jìn)一步提高政治站位,始終堅持以人民為中心的發(fā)展理念,以保障參保人員權(quán)益為出發(fā)點,進(jìn)一步完善政策,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī)?;鹗褂眯?,以提升醫(yī)保科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理服務(wù)水平為目標(biāo),精心組織試點工作,確保試點工作取得實效。
二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),形成推進(jìn)工作合力
DRG付費是一項系統(tǒng)性工程,各試點城市及所在省份要切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),建立健全推動DRG付費國家試點的工作機(jī)制,形成工作合力,確保試點工作扎實推進(jìn)。各省級醫(yī)保部門要會同財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門成立試點工作指導(dǎo)組,同步建立專家團(tuán)隊,加強(qiáng)部門間協(xié)同配合,明確責(zé)任分工,形成指導(dǎo)試點城市開展工作的合力。各試點城市要在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,成立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門組成的試點領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),由醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家組成的技術(shù)團(tuán)隊,全面落實試點任務(wù)和要求,保障試點工作有序開展、取得實效。各試點城市要充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,指導(dǎo)參與試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全工作機(jī)制,明確試點任務(wù),推進(jìn)各項工作落實。深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省(區(qū)、市)應(yīng)用DRG的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為觀察點單位。
三、明確重點任務(wù),確保按期完成試點
各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路,確保完成各階段的工作任務(wù),確保2020年模擬運行,2021年啟動實際付費。
一是健全DRG付費的信息系統(tǒng)。各試點城市要在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目編碼的基礎(chǔ)上,根據(jù)DRG付費的要求,完善醫(yī)保付費信息系統(tǒng),處理好與試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口,確保試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對接。
二是制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求,在核心DRG(A-DRG)的基礎(chǔ)上,根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H,制定地方DRG分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),實現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國基本統(tǒng)一。
三是統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集。各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn),組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測試階段,按照國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù),并統(tǒng)一報送。
四是不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。各試點城市及所在省份要按照國家DRG付費工作組的要求,參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作,并根據(jù)當(dāng)時實際進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點管理協(xié)議,不斷健全DRG支付體系。
五是加強(qiáng)對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。要指導(dǎo)參與DRG試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度,強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管,健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制,充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。
各試點城市在開展DRG試點的同時,要進(jìn)一步完善醫(yī)??傤~預(yù)算管理制度,對不能采用DRG結(jié)算的病例,進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作,建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。
四、健全試點工作機(jī)制,確保試點取得成效
開展DRG付費國家試點涉及多個部門,需要試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛參與,需要專家的密切配合。在DRG付費國家試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,要健全完善的工作機(jī)制,確保試點取得成效。
一是建立逐級培訓(xùn)工作機(jī)制。國家將組織開展對省級、試點城市醫(yī)保部門的骨干人員和核心專家進(jìn)行培訓(xùn)。各省(區(qū)、市)和試點城市負(fù)責(zé)對相關(guān)部門其他人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、地方有關(guān)專家的培訓(xùn)。要切實做到參加DRG付費國家試點工作的所有人員都培訓(xùn)到位。
二是建立定期評估工作機(jī)制。按照DRG付費國家試點工作安排和時間節(jié)點,對各地試點工作開展情況進(jìn)行評估。定期形成DRG效果評價報告,給出下一步工作的意見和建議。做好模擬運行、實際付費等階段性評估工作,嚴(yán)格把關(guān),穩(wěn)妥推進(jìn)。各地要開展日常質(zhì)量控制工作,負(fù)責(zé)對DRG分組等進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,開展動態(tài)維護(hù)。
三是建立定期報告工作機(jī)制。及時總結(jié)交流試點城市的經(jīng)驗做法,逐級上報。實行重要政策文件、技術(shù)規(guī)范報送制度。實行DRG付費國家試點簡報制度。每年通過經(jīng)驗交流會、現(xiàn)場會、專題培訓(xùn)班等形式,推廣好經(jīng)驗好做法。
四是建立溝通協(xié)調(diào)工作機(jī)制。試點城市及所在省份醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào),及時研究處理試點中存在的問題,采取針對性措施;與DRG付費國家試點工作組建立密切交流機(jī)制,形成合力,共同謀劃、推進(jìn)工作。
為加強(qiáng)與各試點城市及所在省份的聯(lián)系,請各省級醫(yī)保部門指定1名聯(lián)絡(luò)員,試點城市指定1名醫(yī)保部門聯(lián)絡(luò)員和1名醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)員。請于2019年5月29日前將聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)(附件2)報送至國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司。
附件1:DRG付費國家試點城市名單.xlsx
附件2:略
國家醫(yī)保局 財政部
國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥局
2019年5月21日
http://bgs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2019-06-06/9986.html